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La chirurgie de l'estomac

LA CHIRURGIE DE L'ESTOMAC

Deux types de chirurgies gastriques sont couramment pratiqués:
-la chirurgie d’ablation partielle ou totale de l’estomac (gastrectomie) pour tumeur.
-la chirurgie de la hernie hiatale et du reflux gastro-œsophagien (RGO).

LES GASTRECTOMIES

Cette chirurgie est essentiellement pratiquée actuellement, dans le traitement des cancers de l'estomac (en dehors des gastrectomies verticales de la chirurgie de l'obésité) et des tumeurs bénignes à pronostic incertain (GIST).

On distingue:

Les gastrectomies partielles atypiques (wedge résection):

Elles sont en général pratiquées sous cœlioscopie dans le cas de tumeur bénigne ou a potentiel de cancérisation: on enlevé la lésion avec une marge de sécurité mais il n y a pas de curage ganglionnaire (ablation des ganglions autour de l’estomac) : l’indication principale est la GIST (gastro intestinal stroma tumoral) ,tumeur bénigne de la sous muqueuse de l’estomac mais qui a un potentiel de dégénérescence (cancérisation) en fonction de la taille de la tumeur en particulier.



les gastrectomies réglées avec curage ganglionnaire:

Elles peuvent être subtotales (GST: de 4/5 de l'estomac) ou totales (GT) (enlevant la totalité de l'estomac). Elles sont associées à l'ablation de ganglions autour de l'estomac (curage). Elles peuvent être précédées de chimiothérapie dite neoadjuvante.Ces interventions nécessaires dans le traitement du cancer de l'estomac comportent des risques opératoires plus importants et des séquelles possibles:
-hémorragie, nécessitant transfusion et /ou intervention
-collection intra-abdominale et/ ou abcès péritonite en rapport avec une fistule anastomotique (non cicatrisation de la suture) , peuvent nécessiter une prolongation de l'alimentation intraveineuse, des antibiotiques, un drainage radiologique ou une intervention chirurgicale; il s'agit d'une complication grave qui peut mettre en jeu le pronostic vital.
-diarrhée liée la section des nerfs vague (autour du bas œsophage)
-dumping syndrome : sensation de malaise général après un repas dans les gastrectomies importantes
-amaigrissement dans les GT (en général de 10% du poids); une alimentation fractionnée (6 petits repas par jour) est nécessaire après GT en raison de la perte de la fonction réservoir de l'estomac.
-à distance (15 à 20 ans après), cancer du moignon gastrique dans les GST
-nécessite d'un suivi nutritionnel et d'une vitaminothérapie mensuelle B12 a vie dans les GT


LA CHIRURGIE DU RGO ET DE LA HERNIE HIATALE.

Le Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) est une pathologie très fréquente qui correspond en général au reflux acide de l'estomac dans l oesophage; nous ne parlons pas ici des reflux bilieux plus rares en général consécutifs a une intervention sur l'estomac.

Le RGO est dû à l'incompétence d'une valve anti-retour physiologique au niveau du bas œsophage (sphincter inferieur de l'œsophage) et très souvent favorise par des anomalies anatomiques de la jonction oeso-gastrique (malposition cardiotuberositaire, hernie hiatale).Non traitée, la brulure répétée de l'œsophage par les sucs acides de l'estomac réalise une œsophagite qui peut être sévère et entrainer des complications (ulcérations, hémorragie, rétrécissement de l'œsophage appelé sténose peptique, remplacement de la muqueuse normale de l'œsophage par une muqueuse dite spécialisée de type gastrique (appelé endobrachyoesophage) qui peut dégénérer en cancer après plusieurs années et nécessite une surveillance indéfinie avec biopsies.

SYMPTOMES:

Régurgitations acides, brulures retro sternales ascendantes pénibles (appelé pyrosis), parfois toux chronique, angines a répétition etc... Ces symptômes sont favorises par le surpoids, les aliments qui diminuent la pression du SIO (jus d’orange, café, épices, boissons gazeuses...) et la position couchée allongée et penchée en avant (signes posturaux).


DIAGNOSTIC

Il repose sur la fibroscopie gastrique qui recherche surtout l'œsophagite (classée en 4 stades selon la classification de SAVARY-MILLER). Une pH-mètrie de 24heures peut être demandée en cas de doute ; celle-ci mesure très précisément le nombre des reflux, leur durée. La manométrie œsophagienne n est en règle demandée que si un traitement chirurgical est envisagé: elle permet de mettre en évidence l'hypotonie du SIO et surtout de rechercher des troubles moteurs de l'œsophage ( anomalie de la relaxation de l'œsophage) qui peuvent rendre très prudent ou contre-indiquer l'intervention chirurgicale sous peine d'aggraver les symptômes par des troubles alimentaires sévères que l'on appelle dysphagie ( exemple troubles moteurs de l oesophagite de la sclérodermie, maladie des spasmes diffus de l oesophage)


TRAITEMENT

1/ traitement médical:
-mesures hygiéno-diététiques: amaigrissement, éviter café jus d’orange, surélever la tête du lit pour éviter le reflux acide nocturne...
-les médicaments: les IPP (inhibiteurs de la pompe à protons dont le premier en date  est l omeprazole) ont révolutionne le traitement médical soulageant efficacement et durablement (au prix d’un traitement continu) une très grande majorité de patients.


2/ le traitement chirurgical est aujourd'hui envisage en cas d'échec (rare) du traitement médical ou de formes sévères récidivantes ou compliquées (endobrachyoesophage) ou si le patient ne souhaite plus prendre de médicaments.Il consiste à corriger les anomalies anatomiques (repositionnement de l'œsophage abdominal, manchonnage du bas œsophage par la partie haute de l'estomac pour recréer une valve anti retour totale ou partielle, resserrement de l'ouverture du diaphragme pour que le montage ne remonte pas dans le thorax): Les interventions les plus pratiquées sont les interventions de NISSEN et TOUPET qui aujourd'hui sont réalisées sous cœlioscopie.Elles sont efficaces dans plus de 90 % des cas au prix de complications rares et d'un faible taux de récidive.Les risques opératoires sont faibles:
Les complications spécifiques à cette intervention:
-La perforation de l'œsophage ou de l'estomac au cours de la réalisation de la valve est exceptionnelle mais c' est une complication gravissime entrainant une péritonite engageant le pronostic vital
-Une hémorragie par blessure de petits vaisseaux autour de l'estomac, de la rate, du foie est exceptionnelle mais peut nécessiter une ouverture en laparotomie traditionnelle, des transfusions, une reintervention.
-la dysphagie post opératoire: impossibilité de se réalimenter normalement par blocage des aliments ; une dysphagie modérée post opératoire est habituelle( liée à la valve) pendant 3 à 4 semaines et sera traitée par une alimentation fractionnée, mixée au début, des mesures diététiques ( bien mâcher les aliments, boire doucement...); elle peut rarement( < 10%) durer plusieurs mois; Il ne faut pas oublier que du fait de la valve empêchant le reflux, vomir devient difficile; enfin exceptionnellement elle peut nécessiter des séances de dilatations endoscopiques voire même une intervention pour desserrer ou refaire le montage chirurgical.
-une diarrhée post opératoire est rare mais est la conséquence de l'atteinte du nerf pneumogastrique qui chemine au contact de l'œsophage
-l'ascension intra thoracique du montage chirurgical est exceptionnelle lorsque les piliers du diaphragme sont bien refermes ; elle peut être responsable soit de récidive lorsqu' elle survient progressivement soit de douleur thoracique lorsqu' elle survient brutalement et peut nécessiter une intervention.
-la récidive des symptômes et de la hernie hiatale est rare (<10%) et peut se traiter médicalement; exceptionnellement une nouvelle intervention peut être pratiquée.



Mise a jour avec validation par le comité de rédaction le 20/08/2012